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おむつ使用証明書

患者 住所
氏名  殿 性別    
生年月日  年  月   日生
傷病名  により
おおむね6ヶ月以上にわたり寝たきり状態である又はあると認められる。
治療状況    
必要期間

※(イ)又は(ロ)のいずれかを選んで下さい。

始期
   年   月   日から   又は
  年1月1日から
終期
   年   月   日まで   又は
同年末まで
  1. この証明書は、おむつ代(紙おむつ購入料及び貸しおむつの賃借料をいう。以下同じ。)について医療費控除を受けるために必要です。
  2. 医療費控除を受けるためには、この証明書とおむつ代の領収書を確定申告書に添付するか、確定申告の際に提示することが必要です。
  3. おむつ代の領収書は、患者の氏名及び成人用のおむつ代であることが明記されたものであることが必要です。
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